A negativa de cobertura por um plano de saúde pode ser ilícita, abusiva e ainda assim não gerar dano moral. A distinção, segundo a jurisprudência recente do STJ, está nos efeitos concretos da recusa sobre a vida e a saúde psíquica do paciente.

Por Leticya Simões

A judicialização da saúde é uma das facetas mais proeminentes do sistema de justiça brasileiro. Em um país com um sistema de saúde suplementar que atende a dezenas de milhões de pessoas, os conflitos contratuais, especialmente as negativas de cobertura por parte das operadoras, geram um volume massivo de litígios. No centro de muitas dessas ações, reside um pedido que transcende a simples obrigação de fazer ou o ressarcimento material: a compensação por dano moral. A questão fundamental que se impõe, e que o Superior Tribunal de Justiça tem se esforçado para refinar, é: quando uma negativa de cobertura deixa de ser um mero descumprimento contratual e passa a ser uma lesão aos direitos da personalidade?

Historicamente, o STJ consolidou o entendimento de que o mero descumprimento de um contrato, por si só, não é capaz de gerar dano moral. Para que a indenização extrapatrimonial seja devida, é preciso que a conduta ilícita transborde a esfera do aborrecimento cotidiano e atinja, de forma significativa, a esfera existencial do indivíduo: sua dignidade, sua integridade psíquica, sua honra ou sua imagem [1].

Contudo, no contexto específico do direito à saúde, essa linha divisória sempre foi mais tênue e controversa. Argumentava-se, com frequência, que a recusa indevida de um tratamento, de um medicamento ou de um procedimento cirúrgico, por colocar em risco o bem maior (a vida ou a saúde), configuraria um dano moral presumido. Afinal, a angústia e o sofrimento de um paciente ou de sua família diante de uma negativa em um momento de extrema vulnerabilidade pareceriam evidentes.

O cenário mudou.

Em recente julgamento paradigmático, sob o rito dos recursos repetitivos [2], o STJ reajustou sua bússola, fixando a tese de que a “a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor”.

O ponto central da decisão do STJ é o deslocamento do foco da análise da conduta do ofensor para a consequência concreta sobre o ofendido, ou seja, a existência do dano moral passa a depender da situação particular da vítima, exigindo que o juiz avalie concretamente as consequências da negativa da operadora de saúde. Para isso, a Corte considera a “diversidade quase que ilimitada dos tipos de tratamento“, os riscos envolvidos e o impacto direto que a recusa pode ter no “estado anímico” e no “abalo da condição psicológica” do paciente. Na prática, isso significa diferenciar a recusa de um procedimento eletivo de baixo risco, que pode gerar um mero dissabor, da negativa de uma quimioterapia urgente a um paciente oncológico, onde o intenso sofrimento psíquico e o agravamento da saúde configurariam, de fato, lesão moral a ser reparada.

Essa decisão é um marco, pois a partir de agora todos os Tribunais estaduais deverão seguir esse novo entendimento, e exemplos dessa mudança de paradigma já podem ser encontrados na jurisprudência.

Um desses exemplos é o caso de uma beneficiária de plano de saúde que precisou de uma cirurgia de vesícula de urgência e, como o único cirurgião da rede credenciada estava de férias, ela realizou o procedimento em uma clínica particular. O Tribunal de Justiça de São Paulo decidiu que a recusa da operadora em reembolsar as despesas foi abusiva, pois a urgência e a falha da rede foram comprovadas, mantendo assim a ordem de reembolso integral. Contudo, aplicando essa nova tese do STJ (Tema 1365), o tribunal afastou a condenação por danos morais, justificando que, como a paciente não ficou desassistida no momento crítico e a negativa do reembolso ocorreu após a cirurgia, o prejuízo foi puramente patrimonial, não configurando um abalo psicológico que ultrapassasse o mero dissabor contratual[3].

Em suma, a jurisprudência recente do STJ sobre o dano moral em ações de direito à saúde reflete uma busca por equilíbrio. Ela reconhece a gravidade potencial de uma negativa de cobertura, mas passa a exigir a prova de uma “alteração anímica” relevante, estabelecendo que a proteção dos direitos da personalidade deve se concentrar em sua essência valorativa, protegendo o indivíduo de agressões que efetivamente abalem sua integridade, sem transformar o Judiciário em um balcão de compensação para as vicissitudes inerentes a qualquer relação contratual.

[1] Julgados como o AgInt nos EDcl no REsp 1.970.798 demonstram com a Corte exige a concessão de indenização por dano moral demanda demonstração de uma “situação peculiar, apta a justificar o reconhecimento de violação a direitos da personalidade“.

[2] “A recusa de cobertura médico-assistencial pode resultar de inúmeros fatores, desde a existência de dúvida interpretativa das cláusulas contratuais até a contínua modificação das normas regulamentares, passando, ainda, pela indesejada oscilação da jurisprudência dos tribunais. 4. A diversidade quase que ilimitada dos tipos de tratamento médico e dos riscos a que se submete o paciente em caso de recusa à determinada terapia influencia diretamente na alteração de seu estado anímico, a ensejar ou não o reconhecimento de dano moral indenizável, devendo ainda ser sopesadas as consequências dessa recusa, não só sob o aspecto do agravamento da sua condição de saúde, mas também do maior ou menor abalo da sua condição psicológica. 5. A simples recusa de cobertura médico-assistencial não configura, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a constatação de outros elementos que demonstrem efetiva lesão à esfera dos direitos extrapatrimoniais do segurado” (STJ – REsp 2197574 SP 2025/0047825-9, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 11/03/2026, S2 – SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJEN 20/03/2026)

[3] TJSP – Apelação Cível: 10109948720258260004 São Paulo, Relator: João Battaus Neto, Data de Julgamento: 30/06/2026, Núcleo 4.0-T. II (DP1), Data de Publicação: 30/06/2026