Por Leticya Simões
A substituição de clínicas credenciadas por unidades próprias das operadoras de planos de saúde tem provocado discussões sobre os limites da gestão da rede assistencial e os direitos dos beneficiários. Embora a mudança possa gerar insegurança, especialmente para pacientes submetidos a tratamentos contínuos, a legislação brasileira permite a substituição de prestadores, desde que observados determinados requisitos.
Do ponto de vista das operadoras, a organização da rede assistencial constitui parte legítima da gestão dos serviços de saúde. A utilização de clínicas próprias pode representar redução de custos, maior controle sobre a qualidade dos atendimentos e melhor integração entre os profissionais envolvidos no tratamento. Impedir toda e qualquer substituição significaria restringir a capacidade de administração das operadoras, mesmo quando elas dispõem de estabelecimentos plenamente aptos a oferecer os mesmos serviços.
Para os pacientes, por outro lado, o principal interesse não está necessariamente na manutenção de determinada clínica, mas na garantia de um tratamento adequado, contínuo e compatível com a prescrição médica. Essa preocupação ganha especial relevância nos tratamentos multidisciplinares de pessoas com transtorno do espectro autista (TEA), nos quais a regularidade das sessões e o vínculo com os profissionais podem desempenhar papel importante na evolução terapêutica.
O art. 17 da Lei nº 9.656/1998 admite a substituição de prestadores por outros equivalentes, mediante comunicação aos consumidores com antecedência mínima de 30 dias. A equivalência, no entanto, não pode existir apenas no papel. É necessário que a nova clínica disponha de profissionais habilitados, estrutura adequada, métodos compatíveis com a prescrição médica e disponibilidade de horários suficiente para assegurar a continuidade do atendimento.
A justiça também tem reconhecido que o beneficiário não possui direito absoluto à permanência indefinida em uma clínica específica, sobretudo quando a operadora demonstra a existência de outra unidade efetivamente capacitada para realizar o tratamento. Por outro lado, a simples indicação de um novo estabelecimento não afasta a responsabilidade da operadora, que precisa comprovar possuir condições concretas de atendimento na clínica própria.
Se existe equivalência efetiva entre as clínicas, com preservação da qualidade, da frequência e da continuidade do tratamento, não há prejuízo assistencial ao paciente pela simples mudança de prestador. O que importa, juridicamente, é a manutenção da assistência contratada, e não a identidade do estabelecimento responsável por sua execução.
Assim, os interesses das operadoras e dos beneficiários não são necessariamente conflitantes. A gestão eficiente dos recursos da saúde suplementar pode conviver com a proteção dos pacientes. Para isso, a substituição deve ser transparente, tecnicamente justificada e acompanhada de uma transição adequada. O direito do paciente é receber o tratamento de que necessita, enquanto o da operadora é organizar os meios para prestá-lo, sem comprometer sua qualidade.
